HMO, PPO, utawa POS? Cara Nemtokake Perencanaan Sing Tengen Kanggo Sampeyan.
Apa sampeyan ngadhepi keputusane babagan rencana kesehatan kelompok apa milih saka juragan? Sampeyan bisa uga milih milih salah siji saka telung rencana perawatan sing diatur- HMO, PPO, utawa POS. Nalika kabeh rencana kasebut nyedhiyakake jangkoan perawatan lengkap, saben ana faktor pambedaan ing saben rencana kasebut uga. Sadurunge nggawe keputusan ing rencana kesehatan sampeyan, sampeyan bakal kepéngin kenal karo kurban saben.
Rencana sing sampeyan pilih kudu adhedhasar kabutuhan individu, profil kesehatan lan pertimbangan finansial.
Health Maintenance Organizations (HMOs)
Organisasi Manajemen Kesehatan (HMO) yaiku sistem sing nyedhiyakake perawatan medis sing komprehensif kanthi bayaran prabayar kanggo enrolllees volunteer ing wilayah geografis kasebut. HMOs nandhani care preventative lan gaya urip sehat.
Pilihan panyedhiya profesional
HMO nawakake perlindungan liwat dokter lan staf lan / utawa dokter, rumah sakit lan profesional medis liyane. Anggota (pasien) kudu diwenehi care saka panyedhiya sing berafiliasi karo HMO. Akeh HMO operate ing wilayah geografis sing relatif terbatas, kayata wilayah metropolitan. Yen sampeyan perlu perawatan ing njaban wilayah lokasi sing ditemtokake HMO, bakal diwenehake kanthi darurat.
Biaya Out-of-Pocket
HMOs offer care kanggo rata-rata tarif rata-rata biasane tanpa deductibles utawa coinsurance.
Ing jinis-jinis rencana liyane, premi bulanan dibayar, nanging kabeh panyedhiya kudu dibayar minangka layanan sing diwenehake. HMO membayar panyedhiya langsung lan, ing sawetara kasus, panyedhiya bisa ngumpulake copayment cilik kanggo kunjungan kantor.
Biaya Kontrol
HMO nandheske perawatan preventif lan dokter ora duwe prasyarat kanggo ngresiki tes "gedhe" utawa pangobatan.
Ing sawetara kasus, dokter lan profesional medis liyane bisa nampa bonus yen fasilitas HMO ngoperasikake basis biaya. Ana uga sing nemtokake kanggo ngurangi biaya kanthi nindakake prosedur tartamtu kanthi rawat pasien vs. ngakoni pasien menyang rumah sakit.
Gatekeepers
Secara historis, HMOs wis nemtokake saben anggota minangka "gatekeeper," sing biasane minangka dhokter utama utawa bisa dadi anggota staf. Liyane, sawetara HMOs ngidini anggota bisa langsung kontak spesialis jaringan. Penjaga gawang iki ngoordinasikake perawatan wong sing diasuransiake lan nemtokake nalika lan yen sing diasuransiake kudu ngunjungi spesialis, ngakoni menyang rumah sakit, lan liya-liyane.
PPACA mbutuhake supaya pelanggan diijini milih gatekeeper.
Preventative Care
HMOs nandhani care preventif sing biasane nyakup jangkoan lengkap kanggo imunisasi lan physicals rutin.
Claims Process
Kabeh panyedhiya rencana menehi hasil langsung karo HMO kanggo pembayaran nalika lagi nindakake layanan sing dikontrak. Ing akeh kahanan, HMO ngisi panyedhiya supaya ora ana prosedur tuntutan. HMOs mbayar panyedhiya outsourcing ing macem-macem cara dirunding.
Organisasi Penyetor Pilihan (PPO)
Organisasi panyedhiya pilihan padha karo rencana medis utama tradisional kajaba sing PPO kontrak karo macem-macem "panyedhiya pilihan" care medical kanggo entuk biaya sing luwih murah.
Penyedhiya biasane mbayar biaya basis kanggo layanan. Saben negara ngatur PPO lan perusahaan asuransi duwe PPO paling.
Pilihan panyedhiya profesional
Struktur manfaat PPO banget mirip karo rencana medis utama tradisional. Ana jaringan sing disengaja panyedhiya dokter, rumah sakit, lan liya-liyane, nanging para insured duwe pilihan kanggo metu saka jaringan kanggo nampa perawatan. Nanging, yen sing diasuransiake njaba jaringan, sing diasuransiake kudu nyedhaki biaya saku sing luwih dhuwur.
Persyaratan Prasyarat
PPO bakal mbutuhake persetujuan saka PPO sadurunge perawatan rawat inap, prosedur rawat pasien, lan liya-liyane.
Biaya Out-of-Pocket
Insured bakal mbayar premium saben wulan tetep minangka anggota PPO. Kajaba iku, copayments, coinsurance, lan deductibles iku norma.
Yen pihak sing diasuransiake dadi panyedhiya ing njaba jaringan, koin sekuritas lan bisa uga nganggo lan deductibles bakal luwih dhuwur tinimbang kanggo perawatan ing dhaptar panyedhiya kesehatan sing disetujoni.
Preventative Care
Ing taun-taun pungkasan, PPOs wis nambah layanan perawatan preventif, nanging ora umum minangka lengkap minangka rencana HMO.
Claims Process
Yen panyedhiya jaringan nyedhiyakake layanan, panyedhiya bakal ngajukake tuntutan karo PPO. Yen panyedhiya
sing metu saka jaringan, sing diasuransiake bisa uga tanggung jawab ngusulake pratelan, senadyan panyedhiya bisa diwenehi wewenang saka wong sing diasuransiake supaya ngajukake klaim kasebut kanthi langsung.
Titik Service Plans (POS)
Rencana Point-of-Service (POS) minangka campuran saka HMO lan PPO. Tipe sing paling umum saka POS yaiku "HMO", sing ngidini para anggota HMO metu saka jaringan HMO lan tundhuk persagi koin dhuwit luwih dhuwur. POS sing kurang umum yaiku "PPO gatekeeper," sing ngoperasikake PPO, kalebu panggunaan penyedia non-jaringan dening anggota, nanging dokter perawatan utama minangka gatekeeper.
Pilihan panyedhiya profesional
Ing salah siji jinis rencana POS, insureds duwe pilihan kanggo metu saka jaringan kanggo nampa care. Nanging, yen sing diasuransiake njaba jaringan, sing diasuransiake kudu nyedhaki biaya saku sing luwih dhuwur. Penjaga gawang bisa matesi akses menyang spesialis ing njaba rencana kasebut.
Persyaratan Prasyarat
Rencana POS asring mbutuhake persetujuan saka PPO sadurunge perawatan rawat inap, prosedur rawat jalan, dll.
Biaya kanggo Tertanggung
Minangka kombinasi HMOs lan PPOs, penyedia POS uga ngisi premium saben wulan kanggo anggota, uga copayments cilik nalika ngunjungi dokter jaringan. Deductibles bisa digunakake, gumantung saka rencana tartamtu. Dompet dana bisa digunakake kanggo panyedhiya metu-jaringan.
Preventative Care
POS bakal nyakup sawetara layanan perawatan preventif, nanging beda-beda miturut rencana POS.
Claims Process
Yen panyedhiya jaringan nyedhiyakake layanan, panyedhiya bakal ngajukake tuntutan karo PPO. Yen panyedhiya wis metu saka jaringan, sing diasuransiake bisa uga tanggung jawab ngusulake pratelan, senadyan panyedhiya bisa diwenehi wewenang saka wong sing diasuransiake kanggo ngajukake tuntutan kasebut kanthi langsung.
COBRA
Nalika COBRA ora cocog karo rencana perawatan kesehatan sing ngatur, kanggo wong-wong sing ngalami "acara kualifikasi," COBRA, Omnibus Budget Reconciliation Budget Act of 1985 , bakal ngidini karyawan lan wong tuwa kasebut milih kanggo nglulusake biaya kesehatan kelompok sing padha asuransi, tanpa bukti insurabilitas, nganti nganti 36 sasi.
Gumantung marang acara kualifikasi, jangkoan bisa dilanjutake saka 18-36 wulan. Acara kualifikasi kasebut yaiku:
- Penolakan Employment, kajaba kanggo kesalahan kasar (18 sasi).
- Ngurangi jam kerja pegawe kasebut supaya ora bisa dilironi jangkoan kasebut.
- Kurangé jangkoan kanthi gumantung amarga kesehatan, divorce, pamisah hukum, utawa nduweni hak kanggo Medicare.
- Kurangé status dependensi dening anak-anak nggunakke (umpamane, wis ana wates maksimum umur)
Yen ana acara kualifikasi, wong kasebut minangka ahli sing nduweni syarat kanggo terus nglindhungi grup:
- Pegawe sing dijamin
- Pasangan karyawan sing dijamin
- Anak-anak gumantung saka karyawan sing dilindungi
- Wiwit majikan ora dibutuhake kanggo nyedhiyani jangkoan tutul kanggo karyawan:
- Pangusaha kanthi kurang saka 20 karyawan
- Gereja
- Pengusaha pemerintah
Karyawan sing layak bisa milih jangkoan tutul ing COBRA sajrone periode 60 dina kanthi langsung sawise rong tanggal:
- Tanggal jangkoan kanggo wong rampung, utawa
- Tanggal kasebut, administrator rencana nandhakake minangka panarimah sing nduweni hak pungutan kanggo terus nglindhungi
Administrator rencana diwajibake kanggo ngabari kabeh ahli waris sing layak ing waktu 14 dina kawruh babagan acara kualifikasi. Panguwasa duwe 30 dina kanggo ngabari administrator nalika ana acara kualifikasi. Periode pemilihan kanggo COBRA diwiwiti tanggal kualifikasi lan kudu paling suwé 60 dina wiwit panampa nampa notifikasi pangurus.
Apa sampeyan mikir babagan apa jenis jangkoan medis kanggo milih? Priksa manawa sampeyan nindakake pakaryan lan ngerti apa sing kalebu ing saben rencana.
Keterangan: Informasi iki disedhiyakake kanggo sampeyan minangka sumber kanggo tujuan pandhuan. Iki dituduhake tanpa wigati tumrap tujuan investasi, toleransi resiko utawa kahanan finansial saka investor tartamtu lan uga ora cocok kanggo kabeh investor. Kinerja pungkasan ora nuduhake asil mangsa ngarep. Investasi nglibatake risiko kalebu mundhut principal. Informasi iki ora dimaksudaké kanggo, lan ora, mbentuk basis utaman kanggo kaputusan investasi sing bisa digawe. Tansah pitulung penasehat hukum, pajak utawa investasi dhewe sadurunge nggawe pertimbangan utawa kaputusan investasi / pajak / estate / financial planning.